關(guān)于印發(fā)《上海市醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍的工作規(guī)范（試行）》的通知

各相關(guān)單位：

為加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入管理，規(guī)范工作程序，根據(jù)國(guó)家和本市相關(guān)規(guī)定，制定了《上海市醫(yī)用耗材納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的工作規(guī)范（試行）》。

本通知自發(fā)布之日起施行。

上海市醫(yī)療保障局    

2023年7月10日     

上海市醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍的工作規(guī)范（試行）

為進(jìn)一步完善本市醫(yī)用耗材醫(yī)保管理工作，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)成果轉(zhuǎn)化，助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。根據(jù)國(guó)家和本市相關(guān)規(guī)定，制定《上海市醫(yī)用耗材納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的工作規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《工作規(guī)范》）。

一、目標(biāo)任務(wù)

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大會(huì)議精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，深化醫(yī)療保障制度改革，建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制。統(tǒng)籌考慮臨床需求、參保人員負(fù)擔(dān)和基金支付能力等，開(kāi)展醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍工作，努力使醫(yī)用耗材支付范圍更加合理優(yōu)化、管理更加科學(xué)規(guī)范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂。

二、基本原則

堅(jiān)持健康導(dǎo)向、保障需求。逐步將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，用高質(zhì)量的醫(yī)療保障水平，滿足群眾對(duì)新技術(shù)、新耗材的高品質(zhì)醫(yī)療需求。

堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)。盡力而為、量力而行，通過(guò)總量控制、嚴(yán)謹(jǐn)測(cè)算，合理確定醫(yī)用耗材支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

堅(jiān)持探索創(chuàng)新、提質(zhì)增效。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，通過(guò)談判準(zhǔn)入等方式，引導(dǎo)醫(yī)用耗材價(jià)格回歸價(jià)值；通過(guò)績(jī)效支付，引導(dǎo)臨床規(guī)范使用醫(yī)用耗材。

堅(jiān)持部門(mén)合作、協(xié)同高效。加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，堅(jiān)持集體審議，把握醫(yī)學(xué)學(xué)科、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向；堅(jiān)持專家評(píng)審，確保醫(yī)保準(zhǔn)入決策過(guò)程公開(kāi)透明、規(guī)范高效。

三、納保范圍

（一）遴選范圍

納入醫(yī)保支付遴選范圍的醫(yī)用耗材應(yīng)滿足以下條件：

1、安全有效、臨床必需、價(jià)格適宜且醫(yī)?；鹂沙惺艿尼t(yī)用耗材；

2、近年本市有采購(gòu)量且不屬于國(guó)家明確不予支付范圍的醫(yī)用耗材；

3、與本市經(jīng)濟(jì)水平相當(dāng)省市已納入醫(yī)保支付或本市生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)部門(mén)推薦的醫(yī)用耗材。

（二）準(zhǔn)入辦法

1.常規(guī)準(zhǔn)入。非獨(dú)家高值耗材納入常規(guī)準(zhǔn)入范圍，經(jīng)專業(yè)組評(píng)審確定甲乙分類（“甲類耗材”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的辦法支付；“乙類耗材”先由參保人自負(fù)一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的辦法支付）、限定支付范圍等。

2.談判準(zhǔn)入。獨(dú)家高值耗材納入談判準(zhǔn)入范圍，通過(guò)談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)（支付標(biāo)準(zhǔn)是基金支付和患者個(gè)人支付的費(fèi)用總和）和限定支付范圍，納入“乙類耗材”管理。

四、工作程序

醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付工作分為準(zhǔn)備、評(píng)審、談判、公布4個(gè)階段：

（一）準(zhǔn)備階段

市醫(yī)保部門(mén)梳理醫(yī)用耗材支付情況，制定工作方案，充分聽(tīng)取各方意見(jiàn)建議，確定耗材納保的原則、范圍、程序。

（二）評(píng)審階段

評(píng)審階段分為綜合組和專業(yè)組評(píng)審。

綜合組專家論證耗材納保工作方案，確定評(píng)審技術(shù)要點(diǎn)，形成常規(guī)準(zhǔn)入、談判準(zhǔn)入耗材條目的建議名單；專業(yè)組專家對(duì)建議常規(guī)準(zhǔn)入耗材條目進(jìn)行評(píng)審，確定常規(guī)準(zhǔn)入耗材條目。

（三）談判階段

市醫(yī)保部門(mén)組織醫(yī)用耗材企業(yè)按要求提交談判材料；組織測(cè)算專家根據(jù)企業(yè)申報(bào)資料進(jìn)行價(jià)格測(cè)算，形成測(cè)算底價(jià)；組織談判專家與企業(yè)開(kāi)展談判，明確支付政策，同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）公布

評(píng)審和談判結(jié)果經(jīng)審議通過(guò)后，對(duì)外發(fā)文公布。

五、專家構(gòu)成及職責(zé)

（一）評(píng)審專家

綜合組專家由作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強(qiáng)、熟悉并熱心醫(yī)療保障事業(yè)、自愿參加醫(yī)用耗材醫(yī)保管理的臨床、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共衛(wèi)生管理、醫(yī)保管理專家組成。專業(yè)組專家由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦。

（二）測(cè)算專家

由醫(yī)保管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共衛(wèi)生管理等方面的專家組成，從醫(yī)?；鹩绊懞?/span>衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)兩方面對(duì)談判耗材提出評(píng)估意見(jiàn)。

（三）談判專家

由醫(yī)保部門(mén)代表以及相關(guān)專家組成，負(fù)責(zé)與企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)談判。

六、監(jiān)督機(jī)制

（一）主動(dòng)接受監(jiān)督

主動(dòng)邀請(qǐng)紀(jì)檢部門(mén)對(duì)準(zhǔn)備、評(píng)審、談判、公布等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)督。

（二）完善內(nèi)控機(jī)制

明確工作崗位和人員責(zé)任，制定信息保密、利益回避、責(zé)任追究等制度，確保耗材納保工作公正、安全、有序。

（三）強(qiáng)化專家監(jiān)督

建立專家負(fù)責(zé)、利益回避、責(zé)任追究等制度，所有評(píng)審、測(cè)算工作全程留痕，確保專家獨(dú)立、公正提出意見(jiàn)。